La neuralgia del trigémino (NT) es un dolor facial intenso muy especifico, de tipo lancinante o punzante, severo, generalmente unilateral y recurrente (episodios de breve duración e inicio brusco), localizado en la zona facial inervada por el nervio trigémino. Aunque el dolor puede presentarse de forma espontánea, es habitual la presencia de zonas (llamadas zonas gatillo) en las que se provoca el dolor al tocar, por cambios de temperatura, al masticar, hablar, comer, sonreír o bostezar.
El trigémino es el principal nervio sensitivo de la cabeza (cara, dientes, boca, fosas nasales, senos paranasales, parte anterior y vertex del cuero cabelludo, las meninges en contacto con el cráneo y el nervio motor de la masticación).
La neuralgia del trigémino afecta a 4,3 de cada 100.000 habitantes cada año, y es algo más frecuente en mujeres que en hombres. Puede iniciarse a cualquier edad, aunque la mayoría de las formas no asociadas a otra enfermedad causante, se dan en mayores de 50 años.
La causa de la neuralgia del trigémino es el efecto compresivo sobre el nervio en algún tramo de su recorrido por una arteria o vena, y el dolor se origina por un fenómeno de desmielinización del nervio (pérdida de las células que envuelven y protegen a los nervios) consecuencia de la compresión crónica.
La neuralgia del trigémino se caracteriza por ataques bruscos de dolor facial o frontal, de 1 segundo a 2 minutos de duración, que afectan a la zona inervada por el nervio trigémino y que se repiten con las mismas características en cada persona. Es un dolor intenso, agudo, superficial y punzante, que se produce por estimulación de las zonas gatillo o por factores desencadenantes como comer, hablar, lavarse la cara o algún estímulo frío en los dientes. No hay síntomas o signos de lesión en el nervio.
El diagnóstico es clínico, en base a la historia clínica y una exploración muy detallada que permita identificar claramente el tipo de dolor y se deben descartarse otras causas de dolor facial (dolor de dientes, sinusitis, migraña, cefalea, artritis, post-herpes facial, etc).
Para descartar otras posibles causas de dolor facial puede ser necesario hacer radiografías, resonancia magnética o angiografía cerebrales. La realización de pruebas diagnósticas complementarias tiene especial indicación en personas jóvenes o cuando no hay respuesta al tratamiento.
El tratamiento paliativo es simple, se emplean medicamentos alopáticos tipo analgésicos, antineuríticos y neuromoduladores; sin embargo, la tratamiento definitivo es la descompresión microvascular del nervio afectado. En todo procedimiento quirúrgico existe un riesgo que debe ser discutido en cada caso particular.
¿Cuáles son los factores de riesgo de la Neuralgia del trigémino?
No hay factores conocidos, se trata de una posición atípica de venas o arterias adyacentes al nervio trigémino; se sabe que está asociado a enfermos con hipertensión arterial sistémica de difícil control o ateroesclerosis cerebral, aunque no es condición constante.
¿Cuáles son los tratamientos disponibles en la actualidad?
Definitivamente el tratamiento farmacológico para el control del dolor es siempre la primera opción, los fármacos antineuríticos y analgésicos opioides a dosis óptimas; más recomendados son c carbamazepina, oxcarbazepina, gabapentina, pregabalina, amitriptilina y duloxetina entre otros, usados por separado o en combinación habitualmente controlan el dolor mientras se administran. Los analgésicos convencionales llamados AINES, como paracetamol, ketoprofeno, naproxeno, ketorolaco y dipirona no tienen mayor utilidad en la neuralgia del trigémino. Las terapias alternativas y naturales ayudan al control del dolor en casos leves a moderados; Cuando el tratamiento farmacológico no logra buenos resultados, se plantea la alternativa invasiva:
1. Cirugía de Descompresión Microvascular DMV: cuando se demuestra la presencia de una pequeña arteria que comprime al nervio trigémino en su origen (sin lesionar el nervio trigémino), bajo visión microscópica y/o asistida por endoscopia.
2. Rizotomías (Lesión o sección quirúrgica del nervio trigémino):
a) Rizotomía Percutánea: Lesión del nervio trigémino insertando aguja y/o balón anivel de la mandíbula hasta llegar al nervio para lesionarlo
-Rizotomía Percutánea del ganglio de Gasser con Glicerol (bloqueo).
-Rizotomía Percutánea por isquemia del ganglio de Gasser por Compresión con Globo.
-Rizotomía Percutánea del ganglio de Gasser por Radiofrecuencia (electrofulguración controlada)
b) Rizotomía por Radiocirugía o Gamma-knife: Destrucción de la raíz nervio trigémino mediante irradiación.
c) Rizotomía Microquirúrgica: Sección del nervio trigémino con microcirugía a través de una craneotomía retromastoidea
¿Cuáles los sitios líderes hospitalarios y facultativos especialistas en neuralgia del trigémino?
El neurocirujano vascular con entrenamiento en microcirugía vascular y endoscopia es el facultativo reconocido por los diferentes Colegios de neurocirugía en América Latina. Los hospitales certificados que cuenten con el equipo y tecnología de vanguardia para realizar este procedimiento.
¿Cuáles son los recientes resultados clínicos?
La mayoría de los pacientes con NT responden bien al tratamiento farmacológico. Sólo un pequeño grupo requiere de técnicas quirúrgicas específicas.
Se encuentra una o múltiple compresión en hasta el 97% de los enfermos de neuralgia del trigémino acompañado de daño axonal a nivel de la mielina en la raíz del nervio trigémino que potencialmente revertirá una vez aislada la compresión sobre la misma.
Debe destacarse que en los casos de lesión dirigida del nervio trigémino, habitualmente queda una zona de anestesia en la mitad de la cara correspondiente, que suele ser permanente.
El tratamiento del paciente deberá será decidido entonces por el médico tratante y el propio paciente considerando su estado de salud y gravedad de caso.
La neuralgia del trigémino (NT), se trata de un dolor paro
xístico de pocos segundos de duración a menudo provocado por un estímulo externo en el territorio de alguna rama del trigémino, sin déficit neurológico. La neuralgia del trigémino, también llamada tic doloroso es probablemente el dolor agudo más intenso conocido. Afecta a las regiones de la cara inervadas por el trigémino (V par craneal) siguiendo, de forma característica, la distribución que las ramas de este nervio realizan en su recorrido.¿Qué es la neuralgia del trigémino?
La neuralgia del trigémino, también llamada tic doloroso, es una afección dolorosa crónica que afecta al trigémino o 5th nervio craneal, uno de los nervios más largos de la cabeza. El trastorno causa ardor extremo, esporádico y súbito o dolor facial de tipo de shock que dura desde unos segundos hasta 2 minutos por episodio. La intensidad del dolor puede ser física y mentalmente incapacitante.
El nervio trigémino es uno de 12 pares de nervios craneales que se originan en la base del cerebro. El nervio tiene tres ramas que conducen al cerebro sensaciones de las porciones superior, media e inferior de la cara, al igual que de la cavidad oral. La rama oftálmica o superior aporta sensación a la mayor parte del cuero cabelludo, la frente y la parte frontal de la cabeza. La rama maxilar o media pasa por la mejilla, maxilar superior, labio superior, dientes y encías y los lados de la nariz. La rama mandibular, o inferior, pasa por la mandíbula, los dientes, las encías y el labio inferior. Más de una rama nerviosa puede estar afectada por el trastorno.
La presunta causa de la neuralgia del trigémino es un vaso sanguíneo que comprime al nervio del trigémino cuando sale del tallo cerebral. Esta compresión causa el desgaste del revestimiento protector alrededor del nervio (la vaina de mielina). La neuralgia del trigémino puede ser parte del proceso de envejecimiento normal; a medida que los vasos sanguíneos se alargan pueden apoyarse y pulsar contra un nervio. Los síntomas de la neuralgia del trigémino también pueden producirse en personas con esclerosis múltiple, una enfermedad causada por el deterioro de la mielina en todo el organismo, o pueden estar causados por daño sobre la vaina de mielina por compresión de un tumor. Este deterioro ocasiona que el nervio envíe señales anormales al cerebro. En algunos casos se desconoce la causa.
La neuralgia del trigémino está caracterizada por un dolor punzante intenso y súbito del tipo de shock eléctrico que típicamente se siente de un lado de la mandíbula o la mejilla. El dolor puede producirse en ambos lados de la cara, aunque no al mismo tiempo. Los ataques de dolor, que generalmente duran varios segundos y pueden repetirse en sucesión rápida, vienen y se van a lo largo del día. Estos episodios pueden durar días, semanas o meses por vez y luego desaparecen durante meses o años. En los días previos a que comience un episodio, algunos pacientes pueden experimentar una sensación de cosquilleo o entumecimiento o un dolor algo persistente y constante.
Los fogonazos intensos de dolor pueden desencadenarse por vibración o contacto con la mejilla (como al afeitarse, lavarse la cara, o colocarse el maquillaje), cepillarse los dientes, comer, beber, hablar, o estar expuesto al viento. El dolor puede afectar una pequeña área de la cara o puede diseminarse. Los ataques de dolor raramente se producen en la noche, cuando el paciente duerme.
Se considera que los pacientes tienen neuralgia del trigémino Tipo 1 si más del 50 por ciento del dolor que sienten es súbito, intermitente, agudo y punzante o del tipo de shock. Estos pacientes también pueden tener alguna sensación de ardor. La neuralgia del trigémino Tipo 2 implica dolor que es constante, persistente o quemante más del 50 por ciento del tiempo.
La neuralgia del trigémino se tipifica por ataques que se detienen durante un período de tiempo y luego regresan. A menudo los ataques empeoran con el tiempo, con períodos libres de dolor más breves y más infrecuentes antes de que se reanuden. El trastorno no es fatal, pero puede ser debilitante. Debido a la intensidad del dolor, algunos pacientes evitan las actividades diarias porque temen un ataque inminente.
La neuralgia del trigémino se produce más a menudo en personas mayores de 50 años, pero puede producirse a cualquier edad. El trastorno es más común en mujeres que en hombres. Existe alguna evidencia de que el trastorno es hereditario, tal vez debido a un patrón heredado de formación de vasos sanguíneos.
No existe una prueba única para diagnosticar la neuralgia del trigémino. Generalmente el diagnóstico se basa en los antecedentes médicos del paciente y en la descripción de los síntomas, un examen físico, y un examen neurológico minucioso realizado por un médico.
Otros trastornos, como la neuralgia post-herpética, pueden causar dolor facial similar, como sucede con los síndromes de cefalea en racimos.
La lesión del nervio trigémino (tal vez el resultado de cirugía en los senos paranasales, cirugía oral, accidente cerebrovascular, o trauma facial) puede producir dolor neuropático, que está caracterizado por un dolor sordo, quemante y persistente.
Debido a los síntomas coincidentes, y al gran número de afecciones que pueden causar dolor facial, es difícil obtener un diagnóstico correcto, pero es importante encontrar la causa del dolor ya que los tratamientos para diferentes tipos de dolor pueden variar.
La mayoría de los pacientes con neuralgia del trigémino se somete a un estudio con imágenes de resonancia magnética para descartar un tumor o esclerosis múltiple como la causa de su dolor. Este estudio puede o no mostrar claramente un vaso sanguíneo sobre el nervio. La angiografía por resonancia magnética, que puede rastrear un colorante inyectado en el torrente sanguíneo antes del estudio, puede mostrar más claramente los problemas con los vasos sanguíneos y cualquier compresión del nervio trigémino cerca del tallo cerebral.
¿Cómo se trata?
Las opciones de tratamiento incluyen medicamentos, cirugía y enfoques complementarios.
Los medicamentos anticonvulsivos, usados para bloquear el disparo nervioso, generalmente son eficaces para tratar la neuralgia del trigémino. Estos medicamentos incluyen la carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato, clonazepam, fenitoína, lamotrigina y ácido valproico. La gabapentina o el baclofén puede usarse como segundo medicamento para tratar la neuralgia del trigémino y puede administrarse en combinación con otros anticonvulsivos.
Los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina o la nortriptilina se usan para tratar el dolor descrito como constante, quemante o sordo. Generalmente los analgésicos típicos y los opioides no son útiles para tratar el dolor agudo y recurrente causado por la neuralgia del trigémino. Si los medicamentos no alivian el dolor o producen efectos secundarios intolerables como fatiga excesiva, podría recomendarse el tratamiento quirúrgico.
Se dispone de diversos procedimientos neuroquirúrgicos para tratar la neuralgia del trigémino. La elección entre los diversos tipos depende de la preferencia del paciente, el bienestar físico, cirugías anteriores, presencia de esclerosis múltiple, y área de participación del nervio trigémino (particularmente cuando está implicada la rama del nervio oftálmico o superior). Algunos procedimientos se hacen de forma ambulatoria, mientras que otros pueden involucrar una operación más compleja que se realiza bajo anestesia general.
Se espera cierto grado de entumecimiento facial luego de la mayoría de estos procedimientos, y la neuralgia del trigémino podría regresar a pesar del éxito inicial del procedimiento. Dependiendo del procedimiento, otros riesgos quirúrgicos son la pérdida auditiva, problemas de equilibrio, infección, y accidente cerebrovascular.
Una rizotomía es un procedimiento en el cual se destruyen fibras nerviosas escogidas para bloquear el dolor. La rizotomía para la neuralgia del trigémino causa cierto grado de pérdida sensorial permanente y entumecimiento facial. Se dispone de varias formas de rizotomía para tratar la neuralgia del trigémino:
· La compresión con balón funciona lesionando el aislamiento sobre los nervios implicados en la sensación de tacto leve sobre la cara. El procedimiento se realiza en un quirófano bajo anestesia general. Se inserta un tubo llamado cánula a través de la mejilla y se guía hacia donde una rama del nervio trigémino pasa por la base del cráneo. Se pasa un catéter blando con una punta en balón a través de la cánula y se infla el balón para apretar parte del nervio contra el borde duro del revestimiento cerebral (la dura) y el cráneo. Luego de 1 minuto el balón se desinfla y se retira, junto con el catéter y la cánula. Generalmente la compresión con balón es un procedimiento ambulatorio, aunque a veces el paciente puede permanecer durante la noche en el hospital.
· La inyección de glicerol generalmente es un procedimiento ambulatorio en el cual se seda al paciente por vía intravenosa. Se pasa una aguja delgada por la mejilla, cerca de la boca, y se guía a través de la abertura en la base del cráneo hacia donde se unen las tres ramas del nervio trigémino. La inyección de glicerol baña el ganglio (la parte central del nervio desde donde se transmiten los impulsos nerviosos) y daña el aislamiento de las fibras del nervio trigémino.
· La lesión térmica con radiofrecuencia generalmente se hace en forma ambulatoria. Se anestesia al paciente y se pasa una aguja hueca por la mejilla hacia donde el nervio trigémino sale por un agujero en la base del cráneo. Se despierta al paciente y se pasa una pequeña corriente eléctrica a través de la aguja, causando un cosquilleo. Cuando se coloca la aguja para que el cosquilleo se produzca en el área de dolor del trigémino, se seda entonces al paciente y se calienta gradualmente esa parte del nervio con un electrodo, lesionando las fibras nerviosas. Luego se retiran el electrodo y la aguja y se despierta al paciente.
· La radiocirugía estereotáctica usa imágenes de computadora para dirigir haces altamente enfocados de radiación al lugar donde el nervio trigémino sale del tallo cerebral. Esto causa la formación lenta de una lesión sobre el nervio que interrumpe la transmisión de señales de dolor al cerebro. El alivio del dolor con este procedimiento puede llevar varios meses. Los pacientes generalmente dejan el hospital el mismo día o el día siguiente después del tratamiento.
La descompresión microvascular es la más invasiva de todas las cirugías para la neuralgia del trigémino, pero también ofrece la probabilidad más baja de que regrese el dolor. Este procedimiento hospitalario, que se realiza bajo anestesia general, requiere que se haga una pequeña abertura detrás del oído. Mientras visualiza el nervio trigémino por un microscopio, el cirujano separa los vasos que están comprimiendo el nervio y coloca una almohadilla blanda entre el nervio y los vasos.
A diferencia de las rizotomías, generalmente no hay entumecimiento en la cara después de esta cirugía. Los pacientes generalmente se recuperan durante varios días en el hospital luego del procedimiento. Una neurectomía, que implica cortar parte del nervio, puede realizarse durante la descompresión microvascular si se encuentra que no hay un vaso comprimiendo sobre el nervio trigémino.
Las neurectomías también pueden hacerse cortando ramas del nervio trigémino en la cara. Cuando se hace durante la descompresión microvascular, la neurectomía causará entumecimiento permanente en el área de la cara abastecida por el nervio o la rama del nervio que se corta. Sin embargo, cuando la operación se realiza en la cara, el nervio puede volver a crecer y con el tiempo la sensación puede regresar.
Algunos pacientes escogen controlar la neuralgia del trigémino usando técnicas complementarias, generalmente en combinación con tratamiento farmacológico. Estas terapias ofrecen diversos grados de éxito. Las opciones son la acupuntura, biorretroalimentación, terapia vitamínica, terapia nutricional y estimulación eléctrica de los nervios.
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